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中山大学附属第一医院关于印发《大型医院巡查工作方案(2016-2017年)》的通知

 

 

 

附一质〔2016〕1号

 

中山大学附属第一医院关于印发

《大型医院巡查工作方案(2016-2017年)》的通知

 

各处、科室、东院:

为不断创新医疗服务管理与监管制度,完善医院惩防体系建设,结合近一年多来国家对委属(管)医院开展巡查的具体做法,在总结以往活动经验的基础上,我院决定在全院范围内持续深入开展“大型医院巡查”专题工作,现将《中山大学附属第一医院大型医院巡查工作方案(2016-2017年)》印发给你们,请认真组织落实。

特此通知。

 

 

中山大学附属第一医院

     2016年9月6日

 

中山一院院长办公室                   2016年9月6日印发

 

中山大学附属第一医院

大型医院巡查工作方案(2016-2017年)

 

  根据国家卫生计生委《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》(国卫办函〔2015〕75号)要求和统一部署,医院拟于2017年上半年接受国家卫计委来院开展为期半个月的巡查工作。为不断创新医疗服务管理与监管制度,完善医院惩防体系建设,结合近一年多来国家对委属(管)医院开展巡查的具体做法,在总结以往活动经验的基础上,我院决定在全院范围内持续深入开展“大型医院巡查”专题工作,并制定本工作方案。现就有关事宜安排并通知如下:

  一、指导思想与工作目标

大型医院巡查工作是按照中央关于巡视工作的要求,与卫生计生系统工作实际,尤其是与发现解决大型医院的深层次问题相结合的一项重点工作;也是在新常态下深入推动公立医院改革、完善大型公立医院惩防体系建设、维护公立医院公益性,保障人民群众健康权益的重要手段。我院将紧密结合行业不正之风专项治理、改善医疗服务行动计划等工作要求,自觉接受各级卫生行政部门巡视监督,持续加强行业行风建设,提升医疗服务水平,强化医院运营管理。

二、巡查重点与任务分工

本次巡查重点内容包括反腐倡廉建设、贯彻落实医疗卫生行业行风建设“九不准”、医院管理和经济管理四个专题,涉及二级条目共53项、三级检查要点共238个(见附件2《大型医院巡查医院自查表》)。巡查专题与重点内容及任务分工如下(特别说明:标注为牵头负责的内容均涉及跨部门合作):

  (一)反腐倡廉建设

  1.建立完善惩治和预防腐败体系,加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实,扎实推进各级党组织和领导班子建设,落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》,建立完善反对“四风”的长效机制,落实整改措施,开展专项治理。(监察室、行评办牵头负责)

2.落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》,健全党风廉政建设责任制,全面开展廉政风险防控工作。(党办、监察室牵头负责)

3.推进院务公开和科学民主决策,全面推行“三重一大”制度,规范权力运行(院办、党办牵头负责);创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。(后勤处、工会牵头负责)

  4.严明行业纪律,深入治理医药购销领域商业贿赂。(监察室牵头负责)

5.定期考核医院基层党组织建设。(党办负责)

6.加强医院文化建设和医德医风建设,落实《医疗机构从业人员规范》,建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。(党办、质评处牵头负责)

  (二)落实医疗卫生行风建设“九不准”

  1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制;以综合绩效考核为依据,明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩,切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。(财务处牵头负责)

  2.全面落实价格公示制度,提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。(财务处负责)

3.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定,制订本单位实施办法,所有捐赠资助行为公开透明,接受全院监督。(财务处牵头负责)

4.加强信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理,严格执行处方统计权限、审批程序和登记管理。(院办信息网络科牵头负责)

  5.针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度,并严格执行。(监察室负责)

  6.建立完善“红包”管理的有关告知与协议制度,畅通举报渠道,明确查处程序及规定。(监察室负责)

  (三)医院管理

  1.坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(各职能部门按职责负责)

  2.健全医院管理制度,将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处,优化服务流程,有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统,与医院质量监测系统(HQMS)实时对接并实现数据自动上报。(院办、质评处牵头负责)

3.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系,接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。(医务处牵头负责)

4.根据国家相关法律法规,承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。(医务处、护理部牵头负责)

5.根据国家相关法律法规,承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。(医务处、后勤处牵头负责)

  6.贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的精神,开展住院医师规范化培训工作情况。承担本科及以上医学生的临床教学任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,组织开展各级各类科研项目,取得研究成果。(教育处牵头负责)

7.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(院办牵头负责);制定和实施人才发展规划,加强人才培养和梯队建设,建立全员聘用制度和岗位管理制度(人事处牵头负责);加强医院临床重点专科建设,提高医院核心竞争力。(医务处牵头负责)

  8.落实岗位绩效考核制度,完善内部分配机制,调动医务人员积极性,落实社会保障政策,切实保障工作人员合法权益。(财务处、人事处牵头负责)

9.积极与卫生信息平台及省级新农合信息平台联通,积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查,主动定期报送新农合就医信息。(医务处、院办信息科网络科牵头负责)

10.开展预约诊疗服务,加强急诊绿色通道管理,优化医疗服务系统与流程,缩短患者诊疗等候时间及平均住院日(门诊办、医务处牵头负责),维护患者的合法权益,建立医患沟通制度,构建和谐医患关系,规范医院投诉管理。(质评处牵头负责)

  11.落实全国医疗卫生系统“三好一满意”活动。(质评处牵头负责)

  12.医院依法执业,按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业,医院及科室命名规范,医务人员依法执业。(院办、人事处、医务处、护理部牵头负责)

13.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度,加强医疗临床技术管理,贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》,合理检查,合理治疗,合理用药。(医务处、质评处牵头负责)

  14.加强平安医院建设,落实医院治安责任和安全保卫工作,推进医院与第三方调解机构的密切合作,有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台,有完整的医疗纠纷突发事件处置预案,有专门的部门处理医疗纠纷及投诉,加强医疗机构“三防”系统建设,推进医疗责任险,探索医疗意外险,完善医疗风险分担机制。(质评处、保卫科牵头负责)

  15.加强医院后勤保障管理,做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。(后勤处、保卫科牵头负责)

  16.主动报告医疗安全(不良)事件。(质评处负责)

  17.加强合理用药及临床合理用血监测,完善处方点评制度,规范抗菌药物临床应用管理,严格执行特殊药品管理制度。(医务处、药学部、输血科负责)

  (四) 经济管理(除特别注明外,由财务处负责)

1.严格执行国家财经法律法规和制度规定,建立健全财务管理制度和岗位职责。

2.设置总会计师。

3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则,一切财务收支活动纳入财务部门统一管理,严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。

4.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。

5.建立健全医院内部审计制度并有效实施。(审计科负责)

6.建立医院成本核算与控制制度并有效实施。

7.严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策,规范收费管理工作。

8.严格资产管理,确保国有资产安全、完整。

9.建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。(后勤处牵头负责)

10.对医院经济运营绩效进行初步评价。

三、成立大型医院巡查工作领导小组与专项工作组

(一)领导小组

组  长:肖海鹏

副组长:何晓顺  陈湖  周灿权  祁少海  文卫平 

曾进胜  匡  铭  谢  文  陆  缨

成  员:1.院本部各职能处室处长、直属职能科室科长

2.院本部药学部、输血科主任

3.东院:赖伟忠  李玉杰  唐保东  申  琳

下设办公室,成员名单如下:

主  任:文卫平  谢  文

副主任(按姓氏笔画排名)

刘秋生  成守珍  陈  虹  陈起坤  林崇健

金玉善  梁  兵  黄惠莲  温  杰  赖伟忠

成  员:各处室、科室相关负责人(含东院)

秘  书:何思中  钟  旋  马路宁  解晓燕

(二)三个专项工作小组

1.反腐倡廉建设与“九不准”工作小组

组  长:谢  文

副组长:监察室主任  党办主任

成  员:人事处、工会办公室、档案文书科、信息网络科、药学部、管理评价科、设备科、总务科、供应科、东院党总支、东院党政办公室

联络员: 马路宁

2.经济管理组

组  长:陆  缨  祁少海 

副组长:财务处处长  后勤处处长

成  员:财务处(会计科、经济管理科、收费管理科)、 

审计科、药学部、设备科、供应科、总务科、

东院(财务科、后勤办)

联络员:解晓燕

3.医院管理组

组  长:陈湖  文卫平

副组长:院办主任  医务处处长  质评处处长

成  员:人事处、党办、科研处、教育处、后勤处、财务处、护理部、档案文书科、医务科、院感科、门诊办、质控科、保卫科、服务管理科、药学部、工会办公室、团委

        东院:医疗副主任 、医务办 、党政办

联络员:何思中  钟  旋

四、工作步骤

为及时贯彻落实国家卫生计生委印发的工作方案,医院于2015年3月已将文件与自查表转发至各职能处室,并要求结合工作职责、年度工作计划,认真开展自查自建自纠与监管督查等。现为更好地有计划、有步骤、有重点地持续推进与落实该项工作,特制定工作步骤如下:

  (一)再动员部署(2016年9月)

1.根据国家卫生计生委大型医院巡查方案和要求,结合工作实际,制订印发我院工作方案和自查表,明确工作重点、领导组织、任务分工与工作进度安排。

2.召开启动会议对大型医院巡查工作进行部署,同时利用医院中层例会、院务会、短信平台、官方网站、微信平台和电子屏幕等多种形式,做好院内宣传动员工作。

  (二)自查自纠(2016年10-12月)

1.各科室对照本工作方案与自查表认真开展自查工作对自查中发现的问题要立即和限时整改,对暂时不能有效整改的问题需及时请示报告,对严重违反有关规定,或造成医疗质量、安全事件的人员与涉及科室需严肃处理,并专题讨论分析、总结、反馈、提出整改措施和追踪成效。

2.医院组织全面督导检查,对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价,确保各项问题与不足得到持续改进,整改措施落实到位并取得成效。

  (三)总结提高(2017年1-3月)

1.各职能部门按照职责权限,积极推动解决工作过程中发现的问题;认真组织与撰写专题总结材料,善于发掘工作亮点、评价工作成效与需持续改进的方向或问题,并报医院领导小组办公室审核。

2.医院组织开展反馈和交流,宣传推广优秀经验;对暴露出的复杂、难点或焦点问题进行重点追踪与督促落实,必要时通过采取项目管理和多部门现场办公等形式寻求有效解决方案与措施,确保各项工作持续改进有显著效果。

(四)接受巡查(2017年4-5月)

1.根据国家卫计委派出巡查工作组的时间安排与具体要求,提前将《大型医院巡查医院自查表》及相关材料通过邮寄及电子邮件的方式报送国家卫计委医政医管局。

2.对照工作方案和《大型医院巡查医院自查表》要求,认真反复开展自查自建自纠,并制订与落实现场迎检准备各项工作,确保各项工作与迎评环节顺利。

(五)追踪整改(2017年6月-2018年6月)

1.接受现场巡查后,医院按照专家组反馈意见积极组织落实整改措施与整改计划,于30日内向国家卫计委报送具体书面整改方案。

2.医院结合年度工作计划与专题活动,组织回头查,于3个月内报送整改报告与成效。

3.按照国家卫计委组织两次回头查的时间安排,分别做好巡查专家组拟于首次检查结束后满一个月、满一年的两次批复来院追踪的各项准备与迎检工作。

  六、工作要求

(一)加强领导,提高认识。大型医院巡查工作是在新时期新形势下适应政府职能转变需要,是推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索,是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。各处、科室要高度重视,统一思想,明确目标。医院专门成立工作领导小组、下设办公室与专项工作组,其中领导小组主要在总体部署、议事决策等起到统领全局作用;办公室具体组织实施、沟通协调等事务推进工作,并对各工作组提出的重点、难点问题进行集体讨论与寻求解决的措施或方案;各专项工作组落实任务分工,加强部门间的合作机制,对发现的问题和不足能持续改进与追踪整改成效。

(二)明确责任,各司其责。各处、科室主要负责人为巡查工作第一责任人。为确保巡查工作顺利进行,各科全员在分工落实的基础上,均需指定一名联络员,其中职能处科室指定的联络员应来院工作4年以上、业务专科指定的联络员为中级职称以上的医师或技师担任。联络员具体协助科室负责人组织做好巡查相关的各项准备工作,及时协助做好专题工作的上传下达、自查自建与佐证资料的收集等事务工作。请各科于9月23日前将《大型医院巡查联络员情况登记表》(详见附件1)填报反馈至管理评价科。

  (三)全面部署,认真落实。各处、科室按照医院的总体工作要求与时间进度表,统一全面部署,各科各员认真落实。善于运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法,并结合医疗信息统计分析结果开展自查自建工作。要将大型医院巡查工作,紧密结合改善医疗服务行动计划、民主评议行风政风等工作进行。要有组织、有领导、有方案、有重点、有分工、有措施,并实行责任追究制。各科要重视内涵与长效机制建设,从人才、技术、制度与管理等方面入手,培训、教育、检查相结合,完善落实各项规章制度,规范工作程序和优简化服务流程,不断提高医院制度化、规范化、标准化与精益化管理水平。

附件:1.大型医院巡查联络员情况登记表

      2.大型医院巡查医院自查表


 

附件1

大型医院巡查联络员情况登记表

 

填报科室:                      填报时间:            

姓名

 

职称

 

工号

 

门诊时间

 

科室分机

 

手机

 

微信/Q

 

电子邮箱

 

联络员

条件

1.业务科室要求中级职称或以上,职能部门要求八级岗位或来

院工作4年以上;

2.责任心强、协调能力好、有奉献与合作精神;

3.联络员在20169-20175期间相对固定在本专科工作。

联络员

工作内容

1.参加医院组织的巡查培训和工作会议,共同研读领会巡查条款与内涵,查找发现和反馈存在的问题与工作亮点;

2.参加医院组织的交叉巡查;

3.协助科室负责人落实和推动科内自查自建:完成科内培训、自查及持续改进与追踪评价工作;

4.收集整理科内台帐、健全巡查佐证和持续改进有成效工作记录;

5.协助相关职能部门和巡查办准备现场迎评工作,作为科室骨干接受国家卫计委来院现场检查陪同接待与访谈咨询。

签名确认

联络员签名:               科主任签名:

注:1.请于2016923日前报至管理评价科;

    2.联系方式:分机8029,电子邮箱:zpcglpjk@163.com,密码:

87755766

 

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