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    媒体报道
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    【广州日报】糖尿病怎么治?广州这群医生用18年时间翻转人们的旧观念

    发布日期:2020-01-15发布人:guanliyuan

    在广州地区一家三甲医院的内分泌科,一些患者确诊了糖尿病,医生竟然直接开出胰岛素,而且一用就是两三周!


    很多人对糖尿病怎么治都有所耳闻,比如经典用药就是二甲双胍,控制不好还可以与其他药联合治疗。


    而且,在不少患者及其家属的认知里,打胰岛素可是“糖尿病后期才用上的治疗手段”,怎么一确诊就打上了?


    另据有约君了解,这种治疗方案甚至写进了中国II型糖尿病防治指南中,目前已经有超过5000多例糖尿病人获益,一位病人长达14年不用吃药。



    这种治疗模式有什么奥秘?

    让有约为你揭晓——



    案例

    胰岛素打了又停

    女病人14年不用吃药控糖


    年近六十的庄女士(化名)最近到中山大学附属第一医院内分泌科看病,要求“再戴一次胰岛素注射泵”,并说14年前做过这样的治疗。


    她的到来,让该科医生团队很是惊喜——庄女士可称得上是该科创新的“先强化,后简化”疗法的最长时间受益者了。


    原来,2005年,40多岁的庄女士偏胖,在一次体检中发现血糖值很高,于是到中山一院进一步检查治疗。“糖化血红蛋白超过11%,空腹血糖值达十三点几,餐后血糖已经高达17?18了”,中山一院内分泌科主任李延兵教授回忆,但她的胰岛残留功能还是可以的,当时就建议她“先强化,后简化”治疗。


    具体就是打一个疗程即2-3周的胰岛素,很好地控制了血糖值,之后检测到胰岛功能恢复,后面的治疗就简单了。鉴于庄女士的自律性较好,停用胰岛素后,经过精准检测,胰岛时相都恢复了。医生随后开出饮食控制方案、运动锻炼处方,让她严格坚持。


    庄女士此后一年按嘱复诊,没有用过降糖药物,血糖也控制得很好。当一切坚持成为生活方式,血糖也稳定,庄女士也就没来见医生了,直到2019年,她在社区医院查血糖,又发现血糖值飙升的情况,连续近2个月了,她连忙又回医院看病。


    当了解到“先强化,再简化”疗法失效后,还可以二次甚至多次反复戴胰岛素泵的,于是庄女士也要求二次戴泵。



    勘误区

    胰岛素并非一用就不能停


    对于庄女士的病例,可能让很多人不解:不是说治疗要用胰岛素,代表到了糖尿病后期,就靠它来治疗胰岛素缺乏了吗?怎么还能停用的呢?


    用了胰岛素就要长期用、用胰岛素会上瘾停不了等等,都是临床上很大的误区。”李延兵教授指出,不仅病人有这样的看法,甚至一些非内分泌专科的医生也这样想。


    造成这样误解,主要是以前胰岛素治疗放在糖尿病最后治疗期使用,单药控制血糖不行、联合多药治疗不行……什么都不行了,就只好用胰岛素,可以说这时的病人作为胰岛素使用者,胰岛功能太差,这时胰岛素作为不得已的手段,当然撤不下来了。


    极端的类似情况就是I型糖尿病,本身因为胰岛细胞完全缺乏,是胰岛素依赖型,全靠长期胰岛素注射治疗。


    也就是说,如果使用胰岛素的时间提前,不是胰岛细胞完全缺乏,胰岛功能还未受损到七七八八的阶段,那胰岛素作为治疗而非维持手段,当然可以撤下来。



    18年研究:

    糖化值9%以上 

    先做胰岛素强化


    在糖尿病治疗上,临床医生会按血糖状况来分层管理


    比如碰到患者糖化血红蛋白一发现就超过8%,单种降糖药物使用,大概可以降一个百分点的糖化,就此降到7%以下,不可能,此时就不会再沿用“先单药再联合”的分步走治疗,而是直接上联合用药了。如美国临床内分泌医师协会发出的治疗指南,糖化血红蛋白在7.5%以上就可直接联合用药。


    那么,如果糖化值真的太高,比如高于9%,口服药哪怕是联合用药,可能几联都不一定很好降糖,又该怎么办?


    李延兵教授说,2000年左右,科室就开始钻研这种情况,既然能直接上联合,那直接上胰岛素可行吗?要知道“胰岛素是多高的高血糖都能打压下来”。


    2001年一项持续至今达18年的临床随访研究启动了,中山一院内分泌科最早提出“先强化,后简化”的治疗观点,发现新诊断的病人,如果平均糖化值在9%以上,直接先启用胰岛素,一个疗程持续2-3周,先把血糖严格控制好,帮助胰岛功能恢复,有一半以上的病人在未来1-2年内不用吃药,单纯饮食控制和运动就可以了;另外部分还需要用药的,也可以简化治疗,使用二甲双胍、格列净类,简单很多。


    当然,治疗需要个体化,患者年龄、病程、胰岛功能残留程度、血糖高低、有没有合并症等都要综合考虑。


    2001年至今,中山一院内分泌科团队已经有5000多例患者做了胰岛素强化疗程,其中一半左右是新诊断病人、一半左右是口服控糖失效后做该疗程的。


    该研究把严重高血糖即糖化值9%以上、空腹血糖值11.1以上,进行一个疗程胰岛素强化的治疗路径,自2007年到2017年进入每一版临床治疗指南,并成为中国特有的临床治疗路程,研究成果还获得了国家科技进步二等奖。


    这项持续18年且至今还在继续的研究,扭转了“胰岛素最后阶段才用”的旧观念。



    原理揭秘:

    让胰岛素“当帮工”


    李延兵教授指出,严重高血糖刚刚诊断时,常常病人胰岛还是有相当功能的,只是在血糖飙升时胰岛不能发挥正常功能,医学上称为“去分化”,即存在但发挥不了作用。


    这个时候,从外部使用胰岛素,相当于人病了,做不了活儿,那就从外面请个帮工,从而降低血糖,解除高血糖导致的糖毒性,病人就趁机得到恢复——胰岛功能有所恢复,又能分泌胰岛素了。而这个“当帮工”的过程,一般2-3周的一个疗程就够了,一确定严重高血糖就越早用,糖毒性越能尽快解除,也就越不需要长期用。


    除了新诊断病人外,还有一些病人的糖尿病病程到了吃好几种口服药也控不住糖,如果短程用一个疗程的胰岛素强化治疗,再用回口服药又有效了。这也是为什么上述所说5000多例强化治疗里,一半是口服控糖失效后病人,有些病人只要强化疗程后缓解时间够长,还可以反复戴胰岛素泵。


    但是,如果胰岛不只功能损伤,而是胰岛细胞都没多少了,仓库里连种子都没有了,就像人病得很重,哪怕胰岛素“当帮工”病也好不起来,那就只能帮工替代你一直忙下去——靠长期胰岛素控制血糖。


    一般来说,如果糖尿病没有及时诊查出来,或者发病后一直血糖控制不好,15-20年基本上胰岛细胞数量就不够了。“临床研究中我们也有发现,10年病程左右一般胰岛细胞数量就较差了,但部分10-15年病程者还有逆转机会。”李延兵教授说。



    提醒:

    非严重高血糖无须使用


    那么,是不是也有不适合用短疗程来给胰岛“恢复”的情形呢?


    李延兵教授指出,如果血糖值不是特别高的,用口服药也可以达到同样的目的,那就不用胰岛素了。比如一些病人就是生活方式不注意,吃东西属于胡吃海喝,也不锻炼,通过饮食控制和运动,血糖值可能马上就下来了。


    在这里胰岛素属于“重型武器”,最对口的是严重高血糖,一般表示两三个月平均血糖的糖化血红蛋白值在9%以上,空腹血糖值一般是在11.1以上。


    尤其要注意的是,胰岛素强化治疗,是短期疗程,并不主张这些病人不合理地长期用下去。


    医学指导/广东省医学会内分泌学分会主任委员、中山一院内分泌科主任李延兵教授

    文/广州日报全媒体记者何雪华 


    报道链接:https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MTIzMzA0Ng==&mid=2651229075&idx=1&sn=8aee71d26e9515c813cb50eaa2c64954&chksm=bd4a8eea8a3d07fcf4b1213845d859c61d0878c7cad84af50b6ca42271365534c2f8198d9719&mpshare=1&scene=1&srcid=&sharer_sharetime=1579045024233&sharer_shareid=b65ae6b2026723a265f93f24c97dd14f#rd


    2020-1-15