疝与腹壁外科诊疗中心

Center of Hernia ＆ Abdominal Wall Surgery

中心简介及特色

    1 、疝虽然是一种古老的疾病，但近几十年来随着对疝研究的不断深入和先进医学科学技术的不断引人，治疗疝的手术方法也层出不穷。因而疝的手术治疗亟需解决规范化、标准化和个体化等问题。为切实解决这些问题并 为广大患者朋友提供更加专业、微创和便捷的服务，中山大学附属第一医院专门成立了“疝与腹壁外科诊疗中心”（简称 疝中心） 。疝中心门诊设在我院门诊楼 (1 号楼 ) 五楼；疝中心病房设在我院何善衡楼（ 6 号楼）三楼的胃肠胰外科二区（原微创外科）。中山一院疝中心竭诚为各种疝与腹壁外科疾病患者朋友提供专业咨询与诊疗。

    2 、 疝中心 有一支强有力的专业人才队伍，其中 教授 2 名 ( 博士生导师和硕士生导师各 1 名 ) ，副教授、硕士生导师 1 名，主治医师 6 名，专科护士（师） 16 名，技术员 1 名。

    3 、 疝中心已积累了上千例各种疝的开腹和腹腔镜（微创）手术经验，包括传统开腹疝修补术、 各类开放式无张力疝修补术及各种先进的腹腔镜（微创）疝修补术 。疝中心 拥有国际一流的各种疝开放或微创疝修补技术、经验和设备。

    4 、 对于最常见的腹股沟疝，疝中心可以为患者朋友选择在局麻下完成手术，手术后即可喝水、进食和下床活动， 24 小时甚至手术当天就可以出院回家。具有疗效好、创伤小、疼痛轻、恢复快和费用低等明显优势。

    5 、对于单侧或双侧腹股沟疝、股疝、脐疝、食管裂孔疝、切口疝、造口旁疝等疝气，疝中心具有丰富的微创手术治疗经验，即通过几个很小的孔即可以完成一个大手术，避免了在腹部开大口（开大刀），让患者朋友充分享受到科学技术进步和微创外科学进步带来的好处，具有疗效好、创伤小、疼痛轻、康复快等显著优势。

疝中心门诊安排

    为给广大疝和腹壁外科疾病患者朋友提供更加温馨、便捷和专业的咨询、诊疗和指导，疝中心安排了专业人员在我院 门诊 楼 (1 号楼 ) 五楼疝中心门诊出诊。患者朋友在挂号处挂号时挂“疝与腹壁外科”专科的号即可。具体安排如下：

    出诊时间 出诊人员

    星期一上午 郑朝旭 副教授

    星期二下午 疝中心专业外科医师

    星期三上午 谭 敏 教授

    星期四上午 疝中心专业外科医师

    星期五上午 吴志棉 教授

疝患者朋友诊疗流程 :

    温馨提示

    1 、外科门诊覃建章教授及其他普外科坐诊的医生在正常工作日接受疝气患者朋友的诊病与咨询；

    2 、如需帮助，您也可拨打 疝中心住院部专业咨询电话： 020-87755766 转 8720 ； 疝中心住院部位于我院何善衡楼（ 6 号楼）三楼。

    3 、婴幼儿及 14 岁以下儿童疝气请到我院小儿外科门诊就诊。

    中山一院疝中心 竭诚为您服务！

疝的基础知识

疝的常见情况及外观

    疝是一种古老而常见的疾病，俗称 “ 疝气 ” 或 “ 小肠气 ” 。通俗地说就是因为某些原因导致人的腹壁（肚皮）里面破了一个“洞”（见图 1 ），腹腔（肚子）里面的内脏（如：小肠、大肠及大网膜等）就从这个“洞”钻出来，在皮下形成一个包块（见图 2 、 3 ），就像人的棉袄破了一个洞，棉袄里面的棉絮从这个洞钻出来一样。在医学上，这个“洞”称为疝环口，也称为疝门，腹腔的内脏就是从疝环口突出进入皮下形成一个包块。

    因为突出的包块有时像一座小山，而这是一种座有“病”的小山，所以我们的古代医学先辈形象地把这座小“病山”称为“疝”。又因为从洞里钻出来的大多数是小肠，而小肠内常含有很多气体，所以患者用手按压这些包块时通常可感觉到里面有气，有时还可以听到“咕噜咕噜”的声音，因而老百姓通常把这种病称为 “ 疝气 ” 或 “ 小肠气 ” 。成人最常见的疝是腹股沟疝（又分为斜疝和直疝），其次是股疝、脐疝及切口疝等。儿童常见的疝是腹股沟斜疝和脐疝。

图 1 从腹腔里面看可见腹壁破了一个“大洞”

图 2 腹腔内脏器（大网膜）从腹壁的“大洞”钻出

图 3 腹腔内脏器从腹壁的“大洞”钻出后在皮下形成的大包块

疝的三大特点

    1. 大部分的疝为可复性包块，少数情况下会出现嵌顿：大部分人的疝包块用手可以按回去，或在躺下时消失，而在站立、行走或咳嗽时又突出来。但有时因为某种原因（如突然剧烈咳嗽、用力大小便、搬运重物等）使腹腔内压力突然增高，从疝环口钻出来的内脏太多，钻出来的内脏无法按回去，钻出来的内脏（如肠管）在内环口处被卡住（原因是内环口相对较小），称为嵌顿疝。这种情况如不及时手术治疗，可导致肠梗阻、肠管坏死、穿孔 等严重并发症 ， 甚至危及生命。

    2 ．疝不能自愈（ 1 岁以内的婴儿除外），只会越来越严重：疝气不能自行长好，即不能自愈，就像破了的棉袄不会自己缝好一样。而且随着时间的延长疝环口口径会越来越来大，从疝环口突出的腹腔内脏器也会越来越多。疝气增大的速度因人而异，因部位而异。 如不及时手术治疗可发展成巨型疝或复杂疝，给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量 。

3 ． 只有手术才能治好疝： 就像破了的棉袄需要缝补甚至打个补丁才能补好一样，疝只有通过手术把腹壁的“破口”（疝环口）修补好后才能治好。跟缝补衣服类似，疝手术大多需要使用补丁（补片）进行疝修补，使破口修补更加牢靠，并减轻术后疼痛和降低术后复发率。

疝的分类

    按疝出现的部位，疝通常分为腹股沟疝（又分为直疝和斜疝）、股疝、切口疝、脐疝、造口旁疝、食管裂孔疝、膈疝、 白线疝、半月线疝、腰疝、闭孔疝、会阴疝及其他腹内疝 等。常见疝好发部位见图 4 示。

图 4 腹外疝好发部位

疝出现的原因

    腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因：

    1. 腹壁强度降低 引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸之一羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。另外发现，直疝病人吸烟者血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

    2. 腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难 ( 如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石 ) 、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。

    3 ．另外年龄也是疝发生的一个相关因素：随着年龄的不断增大，疝的发生率也不断增加。

    4. 腹膜透析：肾功能不全患者，长期行腹膜透析后腹壁疝发生率比较高，腹膜透析后 1 年疝的发生率为 7% ~ 17% ，明显高于普通人群。腹膜透析后发生的疝种类包括：腹股沟疝、脐疝、切口疝等。

（疝中心 谭进富）

常见疝简介及治疗

腹股沟疝

    腹股沟疝为最常见的腹外疝，约占腹外疝的 95% 。多见于男性， 男女发生率比约为 15:1 。腹股沟疝可分为斜疝和直疝（见图 1 、 2 ），其中以斜疝多见。腹股沟疝主要表现为腹股沟区反复突出包块，大部分可自行回纳或用手按压后可以回纳。斜疝可进入阴囊或大阴唇。部分患者腹股沟区有酸胀、坠胀及疼痛等不适。腹股沟疝开始时较小，如不及时处理，包块可逐渐增大。最终将加重腹部的缺损而影响工作、生活和劳动力。斜疝可发生嵌顿或绞窄而威胁患者生命。因此腹股沟疝应尽早手术治疗。根据患者病情及意愿，手术可以选择开刀或腹腔镜（微创）方式完成。根据手术方式的不同，麻醉可以选择局麻、硬膜外麻、腰麻和全麻等。

图 1 巨大腹股沟斜疝

图 2 腹股沟直疝（双侧）

切口疝

    是发生于腹部手术切口处的疝（见图 3 、 4 ）。临床上比较常见。主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆并出现包块。包块通常在站立或用力时更为明显，平卧时则缩小或消失。包块会进行性增大，同时也会出现腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹痛等。包块内大部分是肠管，用手按压时可感觉到肠管的“咕噜咕噜”声。切口疝也会影响美观，有的病人因巨大切口疝甚至不好意思出门。切口疝应尽早手术治疗。越大的切口疝手术越难做，治疗需要的费用也越高。切口疝可以通过开刀或腹腔镜（微创）手术完成，其中通过腹腔镜打几个 0.5 ~ 1 厘米 的小孔行切口疝修补是最合理及最微创的治疗方法。

图 3 中等大小的切口疝

图 4 巨大切口疝

股疝

    多见于 40 岁以上妇女。表现为在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半球形的包块（见图 5 ）。股疝容易嵌顿（卡死），甚至出现急性肠梗阻。确诊后应尽早手术治疗。手术可以采用开刀或腹腔镜（微创）手术方式完成。

图 5 股疝

脐疝

    为在脐部突出的疝（见图 6 ），疝内容物通过脐环突出。主要见于中年经产妇女。成人脐疝容易发生嵌顿，应尽早手术治疗。手术可以采用开刀或腹腔镜（微创）手术方式完成。

图 6 脐疝

造口旁疝

    为与肠造口有关的腹外疝。通常在造口后半年发生，随着造口年份的增加，造口疝的发生率逐年增高。造口旁疝早期通常无明显临床症状或仅在造口旁出现向外突出的皮下包块（见图 7 ），在长时间站立行走或增加腹内压 ( 如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿 ) 时出现，休息或平卧时减小或消失。包块会逐渐增大。部分患者可出现局部钝痛、坠胀感、饱胀感、消化不良、便秘等不适。有时因突出的肠管无法回纳而出现肠梗阻，需要紧急手术处理。巨大疝可影响穿衣、生活和美观。 除了肿瘤晚期和合并严重内科疾病不能耐受手术者，造口旁疝均应手术治疗。 造口旁疝应尽早手术治疗。越大的造口旁疝手术越难做，治疗费用也越高。造口旁疝可以通过开刀或腹腔镜（微创）手术完成，其中通过腹腔镜打几个 0.5 ~ 1 厘米 的小洞行切口疝修补是最合理及最微创的治疗方法。

图 7 巨大造口旁疝

食管裂孔疝及胃食管反流病

    1 ． 食管裂孔疝 食管裂孔疝，是指腹腔内脏器 ( 主要是胃及食管腹段 ) 通过膈食管裂孔（俗称横膈膜）进入胸腔所致的疝（见图 8 ）。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，部分患者出现胸骨后或上腹部饱胀、胃灼热感、胃内容物上反感、恶心、嗳气、体位性胃液反流、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、弯腰、俯伏、入睡及进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。胃液反流入呼吸道可

    以引起呛咳、吸入性肺炎。食管裂孔疝可以并发食管炎、出血、食管狭窄、吞咽困难、嵌顿等并发症。依据解剖缺陷和临床表现， Shinner 将食管裂孔疝分为 4 型： Ⅰ 型 食管滑动疝； Ⅱ 型 食管旁疝； Ⅲ 型 混合型； Ⅳ 型 多器官型。 Ⅱ 、 Ⅲ 和 Ⅳ 型食管裂孔疝均须要手术治疗；内科治疗无效的 Ⅰ 型食管裂孔疝也须要手术治疗。手术治疗首选腹腔镜（微创）食管裂孔疝修补术，与开刀手术相比，具有疗效确切、安全和创伤小等明显优势。

图 8 食管裂孔疝示意图

    2 ． 胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽疼痛等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气管等食管临近的组织损害。亦可出现咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。可并发上消化道出血、食管狭窄和 Barrett 食管。其中 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高 30 ~ 50 倍。

    胃食管反流病需要进行长期的药物（内科）治疗，但停药容易复发。也有些患病不能耐受药物治疗或者因为药物副作用而不得不停药。有下列情况之一者建议选择外科手术治疗：①药物治疗效果不佳或无效者；②不愿意长期维持用药者或出现药物不良反应者；③自愿接受外科治疗者；④伴有滑动性食管裂孔疝 (I 型 ) ，疝囊直径大于 3cm 者，食管旁型 ( Ⅱ型 ) 、混合型 ( Ⅲ型 ) 和巨大型 ( Ⅳ型 ) 食管裂孔疝；⑤伴有 Barrett 食管或食管炎性狭窄者；⑥伴有哮喘、咳嗽等严重食管外表现者，或经 24h 食管 pH 监测证实有重度酸反流者。手术首选腹腔镜胃底折叠术，如果合并食管裂孔疝，可一并行腹腔镜食管裂孔疝修补术。

（疝中心 谭进富）

腹腔镜（微创）疝修补术的选择

    随着腹腔镜（微创）技术的不断发展和进步，腹腔镜技术已广泛运用于各种疝的手术修补，使越来越多的患者朋友能够享受到科技进步带来的巨大好处。与传统的开刀手术相比，腹腔镜手术具有切口小、创伤小、疼痛轻、疗效好、恢复快、住院时间短等优点。

    腹腔镜手术通常需要在全麻下完成手术，与可以在局麻、硬膜外麻或腰麻完成的疝手术相比，麻醉费用会相应增加。但与同样需要全麻完成的开刀疝修补术相比（如切口疝、食管裂孔疝等），腹腔镜手术与开刀手术的费用支出相当；由于腹腔镜手术的微创性，行腹腔镜手术的总费用可能比开刀手术的总费用还要少。

    那么，对于具体的疝手术，是选择腹腔镜还是选择开刀手术？下面就这一问题进行分析和解读：

    1 、单侧腹股沟疝、股疝： 可以采用传统开刀手术或腹腔镜手术治疗，两者效果相当。开刀手术可以采用局麻、腰麻或硬膜外麻完成手术，费用相对较低。腹腔镜手术由于通常需要在全麻下完成手术，有时也需要使用特殊的防粘连的补片，费用相对较高；但腹腔镜手术患者术中通常更舒适，切口也更小，疼痛轻，恢复快，大多在术后当天或第二天即可下地活动。因此单侧腹股沟疝、股疝可以根据患者朋友意愿以及自身的经济情况考虑选择何种手术方法。作为医生，从医疗效价比来说，我们推荐单侧腹股沟疝、股疝患者采用传统开刀手术；但如果患者经济情况较好，希望更快更好地恢复活动，同时希望切口更小的话，也可以选择进行腹腔镜手术。

    2 、双侧腹股沟疝、双侧股疝、切口疝、造口旁疝、食管裂孔疝及有手术适应证的胃食管反流病等： 建议采用腹腔镜（微创）手术治疗。与传统开刀手术相比，腹腔镜手术具有安全有效、切口小、创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点。住院费用也无明显增加，基本与传统开刀手术持平甚至少于传统开刀手术。

    3 、脐疝： 可以选择传统开刀手术，也可以选择腹腔镜手术，两者各有优缺点。开刀手术因可以采用硬膜外麻或腰麻（也可以使用全麻），使用的补片可以不是防粘连补片，费用相对较低；但开刀手术会在脐部周围留下一个较大的瘢痕，也可能会影响脐部的外观，甚至有些患者不能保留脐部。腹腔镜手术需要采用全身麻醉，而且需要使用防粘连补片，费用稍高；但腹腔镜手术切口小、恢复快，不影响脐部及其外观。因此脐疝手术方式可以根据患者朋友的意愿进行选择。我们推荐：对于大的脐疝，选择采用腹腔镜手术；而对于较小（小于 3 公分）的脐疝，可以采用开放手术的方法。

（疝中心 谭进富）