脑瘫的外科治疗

小儿在生长发育过程中，家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时，广大家长要提高警惕，要早期排除小儿脑瘫的情况。所谓的脑性瘫痪是指婴儿妊娠期、出生时、出生后4周，发育未成熟的大脑中枢神经系统受到损伤所引起的。主要表现为运动和姿势异常，常伴有智力、行动、感觉的损害。在我们日常生活中，所见到的引起脑瘫的常见原因有早产、出生时低体重、出生时的窒息，及一些产后因素造成的。在我国脑瘫的发病率约4﹪，我国内陆脑瘫患者总数超过500万。
我们最常见到脑瘫患儿中，以四肢肌肉紧张，不能正常行走为表现的最多见，在医学上我们称为痉挛性脑瘫。痉挛性脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型，占脑瘫总数的半数以上。由于肢体肌肉痉挛的存在和不同肌群之间痉挛的不平衡，从而影响肢体正常肌力的发挥以及不同肌群间的对抗和协作的失调，逐渐导致肢体运动功能障碍和各种软组织（主要是肌肉组织）、骨性畸形的发展。主要表现：
1.运动障碍:脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常孩子,运动自我控制能力差,障碍程度轻的只是手,脚动作稍显得不灵活或笨拙,严重的则双手不会抓东西,双脚不会行走,双腿相互交叉行走，脚尖着地，不能完全放平，有的甚至不会翻身,不会坐起,不会站立,不会正常的咀嚼和吞咽.
2,姿势障碍:脑瘫儿童身体的各种姿势异常,姿势的稳定性差,在运动时或静止时姿势别扭,左右两侧不对称,有些严重的病例头常不能像正常的孩子那样处于竖直正中位置,而是习惯于偏向一侧,或者左右前后摇晃.
不少脑瘫患儿可伴有不同程度的智力发育障碍、视觉障碍、行为异常和情感障碍。

家人如果早期发现自己的孩子有以下表现，要早期到正规医院就诊。运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能用手抓东西；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻； 13-15个月以后，还不会迈步，扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。运动时手脚不协调，双腿呈交叉姿势，脚尖着地，双足不能完全着地。或能独立行走，但姿势不稳，双足不能完全放平，易跌倒。同时可发现下肢的肌肉紧张度明显增高，不能主动的做屈腿，伸腿动作，可伴有智力发育有不同程度的减低，说话不清，眼睛斜视等表现。

对于痉挛性脑瘫的传统的治疗方法包括：矫形手术和康复治疗。但在痉挛存在的情况下，矫形手术和康复训练的效果受到很大限制。在20世纪90年代初，国内开始开展选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy ,SPR)，为痉挛性脑瘫的治疗打开了新的一页，是唯一持久解除痉挛和改善功能方法，效果肯定，能长期缓解肌肉紧张的症状，一部分病人，腰骶部SPR术后上肢痉挛、斜视、流涎、语言障碍也有所改善，尿频的症状消失。在痉挛性脑瘫的治疗与康复中占有极其重要的地位!

我院于20世纪90年代初率先开展了这种手术，经过十余年的临床实践，和很多专家教授的辛勤工作和艰苦探索，形成了丰富的手术技巧和成功经验，为无数患者成功实施手术，为广大脑瘫患者带来了福音，通过后期进一步的康复训练，和适当的矫形手术，很多患者重新获得了独自行走的能力，为家庭和社会减轻了很大负担。

一、主要治疗措施
1.神经手术 主要是选择性脊神经后根切断术，颈总动脉外膜剥离术
2.肌腱手术 四肢挛缩的肌腱切断、延长，包括：1.股内收肌、股薄肌、半腱肌松解术2.跟腱延长术
3.后续的康复治疗

二、手术适应证：
1. 单纯的以肌肉明显紧张为主要表现的。
2.软组织无畸形或仅有轻度挛缩畸形、骨关节畸形较轻者。
3.术前躯干、四肢有一定的运动能力，肌肉收缩功能较好者。
4.智力能配合康复训练者，年龄以4 – 6 岁为最佳。
5.少数以痉挛为主的混合型脑瘫以及严重痉挛与僵直，影响日常生活、护理和康复训练者。

三、有下症状或表现者，手术治疗效果欠佳：
1.智力低下，不能配合术后康复训练者。
2. 肌肉收缩功能弱，肌肉紧张度低下，肢体松软者。
3. 手足徐动、震颤、共济失调与扭转痉挛等椎体外系病变者。
4.肢体严重固定挛缩畸形。
5.脊柱严重畸形和脊柱不稳者、支气管痉挛和严重癫痫者

什么是SPR术？

    SPR术由我国专家上世纪九十年代首先在亚洲地区运用于临床治疗上，在近二十年的发展改善后，已被业界同行公认为达到国际行进、国内领先的水平。
    SPR术是通过对脊髓神经的处理，全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。肌瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉，往往表现为多个肌肉或肌群痉挛，而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用，且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦，为其运动功能最大限度的恢复创造成了条件。
    值得一提的，SPR术只是选择性切断部分脊神经神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。而具体的手术部分，可以根据患者具体病情而定，在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛，另外，应在手术前针对每个患者不同情况作出包括术前评估、选择合适技术等在内的一整套科学合理的个体化治疗方案，同时在实施SPR术后也应坚持长期正规的康复训练，从而保证最佳疗效。
 此外，有的患者在SPR术后还应及时进行相应的矫形手术，比如针对患者剪刀步、脚内翻等异常进行矫正性的治疗。痉挛性脑瘫是最常见的一种形式，目前从治疗机理上来讲包括三个步骤：解除痉挛、矫正畸形及康复训练。因此，目前来说SPR术也是痉挛性脑瘫患者接受治疗的首要选择，且效果最为直接与显著。
二、SPR手术的特点
      解痉疗效显著，不复发，为进一步的康复训练创造了良好的基础。SPR手术是通过选择性阻断脊神经后根，脊神经后根为感觉支，不是运动神经。通过切断脊神经后根，可明显地降低肌张力，但术后不会造成患儿的瘫痪，有极少数患儿可能出现一过性的大小便异常，是因脊神经在术中受到刺激所致，术后可恢复。通过改良的方式，对脊柱稳定性及力线不会影响很大。选择性有三种，第一是病例的选择，也就是选择病人；第二选择脊神经后跟；第三是通过设备选择脊神经束。